Вздутый живот у новорожденного



Некротизирующий энтероколит у новорожденных детей.

НЭК — острый некроз кишечной стены малоизвестной этиологии со сложным многофакторным патогенезом, в котором, возможно, решающую роль играются медиаторы воспаления.

Эпидемиология некротизирующего энтероколита у новорожденных детей

НЭК — самая нередкая обстоятельство развития острого живота у недоношенных с массой 1500 г. Частота варьирует в различных отделениях интенсивной терапии, а также в различные годы в одном отделении; в среднем 0,3—2,4 случая на 1000 живорожденных. НЭК — неприятность 5—10 % всех детей с низкой массой тела (ОНМТ), поступающих в ОИТР. В случае если исключить погибших в первые дни жизни детей, частота НЭК среди находящихся в ОИТР и получающих энтеральное питание, образовывает 15 %. 10 % заболевших НЭК — доношенные.

Обстоятельства некротизирующего энтероколита у новорожденных детей

Заболевание чаще многофакторное; первичная либо вторичная зараза (вирусная, бактериальная), повреждение кишечной стены (понижение перфузии, гипоксемия, токсины).

Вздутый живот у новорожденного

Факторы риска некротизирующего энтероколита у новорожденных детей

Общеизвестные факторы скорее обрисовывают популяцию с повышенным риском осложнений по большому счету: шок, ОАП, гипотензия, пороки сердца (напр. коарктация аорты), полиглобулия, заменное переливание крови, перинатальный стресс, гипотермия, гипогликемия и гипоксемия. введение перорально неразведенных гиперосмолярных растворов. Не считая потребления матерью кокаина и незрелости, не существует иных факторов со стороны матери либо ребенка, увеличивающих риск НЭК. Предположительно главным причиной есть незрелость кишечника.

Патогенез некротизирующего энтероколита у новорожденных детей

Предположительно НЭК — гетерогенная заболевание, итог сложного сотрудничества повреждений слизистой оболочке и инфекционного фактора. Имеется масса обстоятельств для повреждения слизистой оболочке, вызывающих гипоперфузию вплоть до ишемии. Роль энтерального питания в развитии НЭК спорна. Позднее начало энтерального питания не снижает частоту НЭК, а лишь отсрочивает его начало. Считается, что непастеризованное грудное молоко оказывает защитное воздействие. Флора при НЭК неспецифична и, скорее, отражает колонизацию кишечника. С НЭК, особенно эпидемическим, связаны разные бактерии и вирусы (парвовирусы). Вносят некоторый вклад эндотоксины цитокины и бактериальная ферментация. В модели на животных возможно воспроизвести некроз кишки, весьма похожий на НЭК, посредством PAF (фактора, активирующего тромбоциты) и других медиаторов воспаления.

Симптомы и показатели некротизирующего энтероколита у новорожденных детей

Клиника: довольно часто отмечаются лишь отдельные симптомы, каковые при определенных событиях весьма быстро прогрессируют:

  • Общее состояние септическое.
  • Вздутый пузо, видимые петли кишечника, исчезновение перистальтики
  • Остаточный количество в желудке, рвота с желчью, кровью.
  • Кровавый стул, диарея либо отсутствие стула.
  • Боль при надавливании, напряжение живота.
  • Покраснение фланков — неизменно поздний симптом перитонита.

Локализация: НЭК поражает значительно чаще терминальную подвздошную и восходящую толстую кишки, но может поражать и целый кишечник.

Диагностика некротизирующего энтероколита у новорожденных детей

Нередкий контроль состояния.

Своевременные повторные консультации детского хирурга.

  • Аускультация живота: кишечные шумы.
  • Пальпация живота: сопротивление? Боль? Ответственна динамика!
  • Покраснение фланков показывает на перитонит и есть показанием к операции.

Рентген живота: в переднезадней проекции в положении на спине и на левом боку, по показаниям — ежедневно:

  • Утолщенные стены кишки, пневматоз (пенистое содержимое), газ в воротной вене, персистирующая дилатация петель кишечника, феномен стремянки.
  • Вольный газ в животе (показатель футбольного мяча на переднезадней рентгенограмме).
  • Внимание: вольный газ кроме этого может видеться при пневмотораксе с интактным кишечником, но может отсутствовать при перфорации!
  • С опаской: при ИВЛ 100 % кислородом газ может всецело отсутствовать, не обращая внимания на НЭК!
  • Не переоценивайте возможности радиологической диагностики!

УЗИ живота: утолщенные стены кишечника, воздушное пространство в кишечной стенке и портальных венах (при отсутствии пупочного катетера); оценка кишечного кровотока.

  • Гемокультура (аэробная).
  • Неспециализированный анализ крови с тромбоцитами и лейкоцитарной формулой (каждые 6 часов).
  • Коагулограмма, D-димеры, электролиты.
  • Классические показатели — тромбоцитопения, метаболический ацидоз и рефрактерная гипонатриемия.
  • Вирусологическое и бактериологическое изучение стула (рота-, адено-, парво- и эховирусы). Тест на скрытую кровь.
Вздутый живот у новорожденного

Пункция брюшной полости для исключения либо подтверждения перитонита либо перфорации устарела.



Классификация некротизирующего энтероколита у новорожденных детей

По Bell (с модификациями Welsh и Kliegmann): разрешает уточнить диагноз и тактику, основанную на тяжести заболевания

Вздутый живот у новорожденного
  • Стадия I (подозрение): клинические показатели и симптомы, субилеус.
  • Стадия II (доказанный НЭК): клинически; показатели и симптомы + радиологически пневматоз кишечной стены. Умеренно выражен. Тяжелый НЭК с системной интоксикацией.
  • Стадия III: клинические показатели и симптомы + радиологически пневматоз кишечной стены, критическое состояние. Угрожающая перфорация. Доказанная перфорация.

Дифференциальный диагноз. Меконеальная непроходимость, пороки ЖКТ ятрогенная перфорация.

Лечение некротизирующего энтероколита у новорожденных детей

Полная отмена питания и пероральных лекарств, желудочный зонд для декомпрессии.

Парентеральное питание — до 10 дней при подтвержденном НЭК.

Антибиотикотерапия как при сепсисе. Польза от дополнительного назначения метронидазола (анаэробы) не доказана. Иначе, анаэробы у недоношенных весьма рано колонизируют кишечник и скорее недооцениваются как инфекционный фактор.

Лечение имеющихся факторов риска (клипирование открытого артериального протока) и последствий сепсиса (коагулопатия потребления?).

Цель — улучшить перфузию кишечника.

При апноэ нельзя применять назофарингеальный СРАР, потому, что он приводит к растяжению кишечника и ухудшение его перфузии.

Осмотрительное начало энтерального питания: 8 (-16) мл/кг/сут, в совершенстве материнским молоком, в то время, когда пузо приходит в норму. В случае если газ в воротной вене больше не обнаруживается, возможно начать питание раньше. У больных с I стадией НЭК и неизменно отрицательным С-РБ антибиотикотерапию возможно отменять раньше и раньше наращивать питание.

Вздутый живот у новорожденного

Поддержание внутрисосудистого объема (предпочтительна СЗП, потому, что содержит факторы свертывания).

Метаболический ацидоз довольно часто значительно уменьшается по окончании возмещения объема, но может потребоваться введение бикарбоната. Корригируйте электролитные сдвиги.

При тромбоцитопении возможно вводить концентрат тромбоцитов.

Гематокрит должен быть выше 35 %.

Операция нужна при перфорации либо (чаще) перитоните; ранняя консультация детского хирурга. С-РБ в динамике как показание для операции. Новорожденный с НЭК должен находиться в центре, специализирующемся на неонатологии с отделением детской хирургии. Совсем нужны регулярные (каждые 3—6 ч) осмотры неонатолога и умелого детского хирурга.

Правила своевременного вмешательства При НЭК лучше раннее выведение стомы (anus praeternaturalis), чем экономная резекция кишечника, кроме того в случае если неудача приведет к релапаротомии. Перитонеальный лаваж устарел.

Вздутый живот у новорожденного

Дренирование брюшной полости до либо вместо лапаротомии не имеет преимуществ согласно данным единственного рандомизированного изучения, но недостатков также нет. Все же покинутый некротический участок кишки мешает росту и формированию методом поддержания постоянного воспаления.

Анальгезия морфином может сгладить симптомы. В то время, когда принято решение об операции, возможно использовать продленную инфузию морфина в дозе 0,805-0,01 мг/кг/ч.

Начиная с 8—10 дня по окончании операции необходимо промывать отводящую (от стомы) петлю кишечника 5 % раствором глюкозы пополам с 0,9 % NaCl:

  • Начать с 1 мл/ч, увеличивать до 10 мл/ч.
  • Через пара дней — перейти на материнское молоко, Alfare либо, лучше, отделяемое из приводящей стомы.

Прогноз некротизирующего энтероколита у новорожденных детей

Летальность образовывает 20—40 %.

10 % всех новорожденных с НЭК благодаря нарушения всасывания либо синдрома маленькой кишки испытывают проблемы с питанием, перевариванием и ростом.

Около 25 % детей, оперированных по поводу НЭК, вынуждены длительно находиться на парентеральном питании, у 8 % начинается синдром маленькой кишки. В долговременном периоде по окончании НЭК существует риск спаечной кишечной непроходимости. Это может случиться кроме того с детьми, каковые лечились консервативно.

Для больных с персистирующим синдромом маленькой кишки существуют разные методики своевременного удлинения кишечника. Пересадку узкого кишечника благодаря все еще нерешенной неприятности отторжения направляться разглядывать как экспериментальный способ.

Риск задержки неврологического развития у детей с успешным течением послеоперационного периода если сравнивать с детьми, каковые проведены без операции, выше при однообразном ГВ и массе при рождении. Это больше связано с тяжестью заболевания, а не с операцией как такой.

Профилактика некротизирующего энтероколита у новорожденных детей

Защитное влияние внутривенного и перорального иммуноглобулина не доказано.

Вздутый живот у новорожденного

Режим вентиляции легких (классическая либо высокочастотная осцилляторная вентиляция) и вид лечения ОАП (клипирование либо индометацин) не воздействуют на частоту НЭК.

Пероральная антибиотикопрофилактика снижает риск НЭК, но несет проблему развития резистентности.

Избегать перорального введения гиперосмолярных лекарств.

Материнское молоко содержит факторы роста, антитела, клеточные иммунные факторы и ацетилгидролазу фактора, активирующего тромбоциты (PAF). Все эти факторы смогут снизить частоту НЭК при питании недоношенного материнским молоком. Большинство этих факторов при пастеризации разрушаете.

Пробиотики. Применение двух бактериальных штаммов снижает риск в большей степени, чем использование одного. Больших изучений по безопасности этого лечения не проводилось, исходя из этого дать определенные советы по лечению нереально.

Пребиотики. Сейчас известны лишь доказательства лучшей колонизации бифидобактерюшл но нет изучений о понижении риска.

Изолированная перфорация кишечника

Локальная изолированная перфорация кишечника — отдельная, хорошая от НЭК нозология, наблюдающаяся все чаше, особенно у весьма незрелых недоношенных. На операции находят изолированную перфорацию без видимых границ некроза. Большая часть недоношенных не так не легко больны, реже отмечается выраженные метаболический ацидоз, лейкоцитопения и тромбоцитопения.

Этиология малоизвестна, но предполагается понижение либо прекращение местного кровотока. Индометацин, ибупрофен, стероиды и артериальный пупочный катетер, возможно, увеличивают риск.

Лечение — см. выше НЭК и протокол AWMF.

Статьи по теме