Причины кишечной непроходимости



Кишечная непроходимость представляет собой тяжелую патологию, заключающуюся в полном нарушении пассажа содержимого по кишечнику. Симптомы кишечной непроходимости включают спастические боли, рвоту, вздутие живота и задержку отхождения газов. Диагноз есть клиническим, подтвержденным рентгенографией органов брюшной полости. Лечение кишечной непроходимости пребывает в интенсивной инфузионной терапии, назогастральной аспирации и как правило полной обтурации, хирургическом вмешательстве.

В целом, основными обстоятельствами механической обтурации являются спаечный процесс брюшной полости, грыжи и опухоли. К остальным обстоятельствам относятся дивертикулит, инородные тела (включая желчные камни), заворот (поворот кишки около брыжейки), инвагинация (внедрение одной кишки в другую) и копростаз. Определенные участки кишечника поражаются дифференцированно.

По механизму происхождения кишечная непроходимость делится на два вида: динамическая (спастическая и паралитическая) и механическая (обтурационная - при закупорке просвета кишки опухолью, каловыми либо желчными камнями и странгуляционная, сдавлении сосудов, нервов брыжейки кишечника благодаря ущемления, заворота, узлообразования). При спаечной болезни и инвагинации появляется кишечная непроходимость смешанного типа, поскольку при них имеют место как обтурация, так и странгуляция. По степени - на полную и частичную.

При простой механической обструкции обтурация происходит без сосудистого компонента. Поступающие в кишечник жидкость и пища, пищеварительные секреты и газ накапливаются выше обтурации. Проксимальный отрезок кишечника расширяется, а дистальный спадается. Секреторные и абсорбционные функции слизистой оболочке оболочки понижаются, а стена кишки делается отечной и застойной. Большое растяжение кишечника неизменно прогрессирует, усиливая нарушения перистальтики и секреции и увеличивая риск дегидратации и развития странгуляционной обструкции.

Странгуляционная кишечная непроходимость представляет собой непроходимость с нарушением кровообращения; это отмечается практически у 25 % больных с тонкокишечной непроходимостью. Это в большинстве случаев связано с грыжами, заворотом и инвагинацией. Странгуляционная кишечная непроходимость может прогрессировать до развития инфаркта и гангрены менее чем за 6 часов. Сначала начинается нарушение венозного кровотока, с последующим нарушением артериального кровотока, приводя к стремительной ишемии стены кишки. Ишемизированная кишка делается отечной и имбибированной кровью, приводя к гангрене и перфорации. При толстокишечной непроходимости странгуляция появляется редко (не считая заворота).

Перфорация может случиться в ишемизированном участке кишки (характерно для узкой кишки) либо при большом расширении. Риск перфорации довольно большой, в случае если слепая кишка расширена в диаметре >13 см. На участке обтурации может случиться перфорация опухоли либо дивертикула.

Симптомы кишечной непроходимости

Симптомы полиморфные, они зависят от вида и высоты поражения кишечника (чем выше, тем бросче картина и стремительнее идет смена стадий), стадии заболевания.

Основным симптомом есть боль: схватками, достаточно резкая, неизменно нарастающая, сначала в зоне кишечной непроходимости, но может не иметь постоянной локализации, после этого по всему животу, делается постоянной и тупой, в терминальную фазу фактически исчезает.

Метеоризм (вздутие живота) более выражен при обтурационной форме, не смотря на то, что имеет место при всех видах, он определяет асимметрию живота при осмотре: при динамической форме толстого кишечника - вздутие равномерное по всему животу, узкого кишечника - чаще в одной области живота (при высокой - в верхнем этаже, при завороте - в срединной части, при инвагинации - в правой половине). Задержка стула и газов в начале заболевания может не проявляться, особенно при высокой кишечной непроходимости, поскольку стул и газы отходят из дистальных отделов кишечника, время от времени кроме того самостоятельно либо при исполнении клизм. Напротив, рвота более характерна для высокой кишечной непроходимости, она появляется стремительнее и более интенсивная. Рвотные массы сначала желудочным содержимым с примесью желчи, после этого появляется содержимое, и, наконец, рвотные массы покупают каловый запах. Появление непрерывной рвоты, не приносящей облегчения, более характерно для обтурационной и спаечной форме.

Перистальтика зависит от формы и стадии. При обтурационной и смешанной формах сначала отмечается гиперперистальтика, время от времени слышимая на расстоянии и видимая на глаз, сопровождается усилением боли. При локализации процесса в узком кишечнике она появляется рано, в один момент с болью, нередкая, маленькая, в толстом - перистальтика делается усиленной позднее, время от времени на два дня, приступы редкие, долгие либо имеют волнообразный темперамент. Особенно четко перистальтика определяется при аускультации живота. Неспешно перистальтика стихает и с началом интоксикации сходит на нет и не определяется кроме того при аускультации. Показателем перехода нервно-рефлекторной стадии в интоксикацию помогает появление сухости языка, время от времени с лаковым ярко-красным оттенком за счет обезвоживания и хлоропении.

Симптомы кишечной непроходимости проявляются практически сразу после начала заболевания: появляются спастические боли в области пупка либо в эпигастрии, рвота и в случае полной непроходимости - вздутие живота. У больных с частичной непроходимостью может наблюдаться диарея. Сильная, постоянная боль предполагает развитие странгуляционного синдрома. При отсутствии странгуляции болевой синдром при пальпации не выражен. Характерна гиперактивная, высокочастотная перистальтика с периодами, совпадающими со спастическими приступами. Время от времени пальпируются расширенные петли кишечника. При развитии инфаркта пузо делается больным и при аускультации перистальтические шумы не выслушиваются либо они резко ослаблены. Развитие шока и олигурии есть негативным симптомом, показывающим на запущенную обтурационную непроходимость либо странгуляцию.

Показатели кишечной непроходимости толстой кишки менее выражены и развиваются неспешно если сравнивать с тонкокишечной непроходимостью. Характерна постепенная задержка стула, приводящая к его полной задержке и вздутию живота. Возможно рвота, но она не характерна (в большинстве случаев спустя пара часов по окончании появления других признаков). Спастические боли внизу живота рефлекторные и вызваны скоплением каловых масс. При физикальном обследовании определяется характерно вздутый пузо с громким урчанием. Болезненность при пальпации отсутствует, а прямая кишка в большинстве случаев пуста. Возможно пропальпировать объемное образование в животе, соответствующее территории обтурации опухолью. Неспециализированные симптомы выражены умеренно, а недостаток жидкости и электролитов незначительный.



Заворот довольно часто имеет резкое начало. Боль непрерывная, время от времени по типу колики волнообразного характера.

Диагностика кишечной непроходимости

Обязательная рентгенография в положении больного на спине и в вертикальном положении в большинстве случаев разрешает диагностировать обтурацию. Но лишь при лапаротомии возможно совсем диагностировать странгуляцию; полное последовательное клинико-лабораторное обследование (напр. неспециализированный анализ крови и биохимический анализ, включая уровни лактата) снабжает своевременную диагностику.

Причины кишечной непроходимости

В диагностике громадную роль играются специфические симптомы.

  • Симптом Матье-Склярова - пальпаторно, при легком сотрясении брюшной стены, выявляется шум, плеска жидкости, скопившейся в растянутой петле кишки, - характерно для обтурационной кишечной непроходимости.
  • Симптом Шимана-Данса - характерен для илеоцекальной инвагинации - при пальпации правая подвздошная ямка делается пустой.
  • Симптом Чугаева - при положении на спине с подтянутыми к животу ногами на животе выявляется глубокая поперечная полоса - характерно для странгуляционной формы.
  • Симптом Шланге - при пальпации живота отмечается резкое, усиление перистальтики в начальную стадию обтурационной и смешанной форм.
  • При аускультаций живота с одновременной перкуссией возможно распознать симптомы: Кивуля (железный звук), Спасокукоцкого (шум падающей капли), Вилъса (шум лопнувшего пузыря).
Причины кишечной непроходимости

При изучении прямой кишки, а это в обязательном порядке в любых ситуациях абдоминальной патологии, возможно распознать опухоль, наличие жидкости в малом тазу, симптом Обуховской поликлинике (ампула прямой кишки расширена, анус зияет - характерно для обтурационной либо странгуляционной форме), симптом Гольда (пальпаторное определение раздутой петли узкой кишки). При проведении клизм возможно распознать симптом Цеге-Мантейфеля - при кишечной непроходимости сигмовидной кишки в прямую не удается ввести более 500 мл воды; симптом Бабука - характерен для инвагинации - при первичной клизме крови в промывных водах нет, по окончании пятиминутной пальпации живота при повторной сифонной клизме промывные воды имеют вид мясных помоев.

В случае если подозревается кишечная непроходимость, в обязательном порядке контролируют состояние всех грыжевых ворот для исключения ущемления. Вторым обязательным изучением, еще до проведения клизм, есть обзорная рентгенография брюшной полости. Патогномоничными для кишечной непроходимости являются: чаши Клойбера, арки, поперечная исчерченность раздутой газами узкой кишки (выявляется лучше в лежачем положении в виде симптома Кейси - вид круговой ребристости, напоминающей скелет селедки). В неясных случаях выполняют контрастное рентгенологическое изучение кишечника (больному дают 100 мл бариевой взвеси) с повторными изучениями пассажа контраста каждые 2 часа. Показателями являются: задержка контраста в желудке либо узкой кишке более 4 часов. При неполной кишечной непроходимости пассаж контраста прослеживают до его выведения к депо над местом препятствия - на это время от времени уходит до двух дней. При кишечной непроходимости толстой кишки нужно провести колоноскопию. В случае если появилась динамическая кишечная непроходимость, нужно распознать обстоятельство, привёдшую к спазму либо парез: аппендицит, панкреатит, мезентериит, тромбоз либо эмболия брыжеечных сосудов и другая острая абдоминальная патология.

При простой рентгенографии отображение ряда раздутых петель узкой кишки, напоминающих лестницу, характерно для тонкокишечной непроходимости, но такая картина может кроме этого наблюдаться и при непроходимости правого фланга толстой кишки. Горизонтальные уровни жидкости в петлях кишечника смогут быть распознаны при вертикальном положении больного. Аналогичные, но менее выраженные рентгенологические показатели смогут наблюдаться и при паралитической кишечной непроходимости (парез кишечника без обтурации); дифференциальная диагностика кишечной непроходимости возможно затруднена. Раздугые петли кишечника и уровни жидкости смогут отсутствовать при высокой обтурации тощей кишки либо при странгуляционной обтурации замкнутого типа (что может наблюдаться при завороте). Поменянная инфарктом кишка может создавать эффект объемного образования на рентгенограмме. Газ в стенке кишки (пневматоз кишечной стены) показывает на гангрену.

При толстокишечной кишечной непроходимости рентгенография брюшной полости выявляет расширение толстой кишки проксимальнее территории обструкции. При завороте слепой кишки может определяться большой газовый пузырь, занимающий середину брюшной полости либо левый верхний квадрант живота. При завороте слепой и сигмовидной кишки посредством рентгеноконтрастной клизмы возможно визуализировать деформированную территорию обтурации в виде участка закручивания подобно клюву птицы; данная процедура время от времени может практически разрешить заворот сигмы. В случае если контрастная клизма невыполнима, может употребляться колоноскопия с целью декомпрессии сигмовидной кишки при завороте, но данная процедура редко действенна при завороте слепой кишки.

Лечение кишечной непроходимости

Больные при подозрении на кишечную обтурационную непроходимость должны быть положены в больницу. Лечение кишечной непроходимости должно проводиться в один момент с диагностикой. Неизменно в данный процесс должен вовлекаться хирург.

Причины кишечной непроходимости

Метаболическая терапия обязательна и аналогична как при тонко-, так и толстокишечной обтурационной непроходимости: назогастральная аспирация, внутривенное переливание жидкостей (0,9 % физиологический раствор либо лактатный раствор Рингера для восстановления внутрисосудистого объема) и катетеризация мочевого пузыря для контроля диуреза. Переливание электролитов должно контролироваться лабораторными изучениями, не смотря на то, что в случаях повторной рвоты Na и К сыворотки, вероятнее, будут снижены. В случае если имеется подозрение на ишемию кишечника либо инфаркт, нужно назначение антибиотиков (напр. цефалоспорин 3-го поколения, типа цефотетан 2 г в/в).

Специфические мероприятия

При обтурации двенадцатиперстной кишки у взрослых выполняется резекция либо, в случае если территория поражения не может быть удалена, паллиативная гастроеюностомия.

Причины кишечной непроходимости

При полной обтурации узкой кишки предпочтительно раннее исполнение лапаротомии, не смотря на то, что в случае дегидратации и олигурии операция возможно отсрочена на 2 либо 3 часа для коррекции водно-электролитного баланса и диуреза. Территории специфического поражения кишечника должны быть удалены.

В случае если обстоятельством обтурации был желчный камень, холецистэктомия возможно выполнена в один момент либо позднее. Должны выполняться хирургические пособия для профилактики рецидива обтурации, включая пластику грыж, удаление инородных тел и устранение спаек. У некоторых больных с показателями ранней послеоперационной обтурации либо рецидивом обтурации, вызванной спаечным процессом, при отсутствии абдоминальных признаков вместо операции возможно предпринята несложная интубация кишечника долгой кишечной трубкой (многие считают стандартом назогастральную интубацию кишечника как наиболее действенную).

Причины кишечной непроходимости

Диссеминированное раковое поражение брюшной полости, обтурирующее узкую кишку, есть основной обстоятельством летальности взрослых больных со злокачественными болезнями ЖКТ. Обходные анастомозы, хирургическое либо эндоскопическое стентирование смогут краткосрочно улучшить течение заболевания.

Раковые заболевания, обтурирующие толстую кишку, чаще всего подлежат одномоментной резекции с наложением первичного анастомоза. Другие варианты включают разгрузочную илеостомию и дистальный анастомоз. Время от времени нужна разгрузочная колостомия с отсроченной резекцией.

В случае если обтурация вызвана дивертикулезом, довольно часто наступает перфорация. Удаление пораженной территории возможно достаточно тяжёлым, но оно продемонстрировано в случае перфорации и неспециализированного перитонита. Выполняются резекция кишки и колостомия без наложения анастомоза.

Копростаз в большинстве случаев начинается в прямой кишке и возможно разрешен пальцевым изучением и посредством клизм. Но формирование одно- либо многокомпонентных каловых камней (т. е. с барием либо антацидами), вызывающих полную обтурацию (в большинстве случаев в сигмовидной кишке), требует лапаротомии.

Лечение заворота слепой кишки пребывает в резекции вовлеченного участка и формировании анастомоза либо в фиксации слепой кишки в ее обычном положении с цекостомией у ослабленных больных. При завороте сигмовидной кишки посредством эндоскопа либо долгой ректальной трубки довольно часто возможно привести к декомпрессии петли, а резекцию и анастомоз выполнить в отсроченном периоде в течение нескольких суток. Без резекции кишечная непроходимость практически неизбежно рецидивирует.

Статьи по теме